各種届出について
各種届出について、下記の各資料をダウンロードしてご利用下さい。
保険医療機関新規届及び変更届について
保険医療機関新規届をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
保険医療機関変更届をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
委任状及び委任解除届をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
- 委任状(Excel)（請求者・受領者が開設者と異なる場合）
- 委任解除届(Excel)
保険者間調整について
委任状をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
- 委任状(Word)（包括的合意に基づく保険者間調整）
オンライン請求の届出について
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
様式第1号（光ディスク等を用いた請求に係る猶予届出書兼オンライン請求への移行計画書）をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
※令和6年9月まで、電子媒体（光ディスク）等を用いたレセプト請求を行っており、令和6年10月以降も継続して電子媒体（光ディスク）等での請求を希望する場合
様式第３号（請求命令附則第４条第５項による猶予届出書）をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
※オンラインでのレセプト請求を行っており、一時的に電子媒体（光ディスク）等又は紙による請求を希望する場合
レセプト電算処理システムの届出について
光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出、確認試験依頼書及び光ディスク等送付書をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。