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介護保険苦情処理

苦情処理業務の枠組みと概要

 国民健康保険団体連合会(以下「国保連合会」という)は、介護サービスに関する苦情処理業務について、介護保険法第176条第1項第3号に「サービス事業者等に対する必要な指導及び助言」をすることが記されており、「国保連合会が広域的な対応が可能であること」「介護サービスにおいて第三者機関であることから中立であること」「審査支払業務を通じて受給者及び事業者に関する情報を保有すること」等の理由により、制度上の苦情処理機関としてサービス利用者からの苦情申し立てに応じ、必要な調査・処理などを行います。

 国保連合会は、介護保険の円滑な運用に資するために利用者(被保険者)の苦情処理業務を行う機関であることが制度の中で位置づけられ、事業者に対する苦情に関する調査・指導・助言の権限を有します。

 また、窓口となる国保連合会事務局(以下「事務局」という)を設置し、苦情処理担当職員(相談員)を置くこととしています。更に、事務局とは別に審査・改善指示を行う「介護サービス苦情処理委員会」を設置し、介護サービス苦情処理委員(以下「苦情処理委員」という)を必要数委嘱することとしています。委嘱する苦情処理委員は中立公正な立場で活動できる学識経験者を中心に構成します。苦情処理期間(苦情申立書を受理してから通知を行うまでの期間)は、原則として60日間としており、サービス事業者等に措置を通知します。

  なお、事業者が調査に対して協力的でない場合や指定基準に違反している疑いがあると思われる案件(内部告発と思われる苦情相談など)については「指定基準に係る苦情連絡票」により事業者の指定を行った県または市町村へ連絡・通報します。

国保連合会が取り扱う苦情処理の主な流れは次のとおりです。

① 介護サービス内容等における苦情申立書を提出する

② 苦情申立書を受け付けた後、苦情処理委員に提出する

③ 苦情処理委員は、苦情申立書の内容を審理し、調査の必要性等について事務局に指示する

④ 事務局は、指示された内容について、サービス事業者等への調査を行う

⑤ 事務局から提出された調査結果を受けて、苦情処理委員は指導及び助言するものと、重要案件として苦情処理委員会において審議するものとに分ける

⑥ 重要案件の処理結果は、重要案件処理票に記録するとともに、改善すべき事項を介護サービス改善に関する指導及び助言にまとめ、介護サービス事業所に通知するよう指示する

⑦ 事業所は介護サービス改善状況報告書を国保連合会事務局へ提出する

⑧ 調査結果等について、苦情申立人並びに保険者へ通知する

 国保連合会にて苦情申し立てを受理する基準として、次の(1)から(5)までを原則とます。
 なお、国保連合会では受理できない案件であると思われても、該当する機関等への橋渡しをするなどの対応をいたします。

(1)国保連合会における苦情処理の対象除外事案 次の①から⑤に該当する事案は、その性格から国保連合会における苦情処理の対象からは除外することが妥当であり、苦情申し立ての受理はお断りしています。なお、申立人が申し立て当初は訴訟を予定していなくても、処理が進む中で訴訟に持ち込もうとするケースも考えられるので状況により判断いたします。

① 既に訴訟を起こしている事案
② 訴訟が予定されている事案
③ 損害賠償などの責任の確定を求める事案
④ 契約の法的有効性に関する事案
⑤ 医療に関する事案や医師の判断に関する事案

(2)介護保険法上の指定サービスであること
国保連合会の苦情処理の対象となるのは、指定居宅サービス、指定居宅介護支援、指定介護予防サービス、指定介護予防支援、指定地域密着型サービス及び指定施設サービス等の指定事業者が行う指定サービスであって、基準該当サービスや市町村特別給付(横出しサービス)は原則として対象外としています。

(3)市町村域を越える案件である場合
申立人居住の市町村と事業者所在市町村が別の場合、保険者市町村にとっては調査ないし指導が行き届かないことも想定されることから、このような場合には国保連合会で苦情相談を取り扱います。

(4)苦情相談を市町村で取り扱うことが困難な場合
次の①から③に該当する事案は、介護サービス苦情処理委員に委嘱している国保連合会にて取り扱うことを想定しています。

① 権利関係が輻輳しており、高度な法律解釈等を求められる場合
② 事業者が悪質であり調査や指導が難しい場合
③ 市町村の苦情処理体制が整わない場合

(5)申立人が国保連合会での処理を希望する場合
上記の場合以外であっても、申立人が国保連合会での処理を特に希望する場合には、国保連合会にて苦情相談を取り扱います。