各種届出について、下記の各資料をダウンロードしてご利用下さい。

保険医療機関新規届及び変更届について

保険医療機関新規届をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。

• 保険医療機関新規届(Excel)
• 保険医療機関新規届の記入方法(PDF)

保険医療機関変更届をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。

• 保険医療機関変更届(Excel)
• 保険医療機関変更届の記入方法(PDF)

委任状及び委任解除届をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。

• 委任状(Excel)（請求者・受領者が開設者と異なる場合）
• 委任解除届(Excel)

保険者間調整について

委任状をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。

• 委任状(Word)（包括的合意に基づく保険者間調整）

オンライン請求の届出について

電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。

• 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(Word)

レセプト電算処理システムの届出について

光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出、確認試験依頼書及び光ディスク等送付書をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。

• 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出(Word)
• 光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書(Word)
• 光ディスク等送付書(Word)